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FORMULARIO DE
CASOS PRO BONO
1. ¿De qué trata su caso?
2. ¿Su caso está relacionado con alguno de los siguientes temas?
Derechos Humanos
Agresión Familiar
Protección a niños, niñas o adolescentes
Protección a adultos mayores
Otro
Si selecciono otro, especificar su caso
3. ¿Considera que su caso es altamente sensible o urgente?
Si
No
Si respondió sí, explique por qué
4. ¿Su caso involucra riesgo de desalojo, pérdida de vivienda o derechos de propiedad?
Si
No
5. ¿Ha habido violencia o riesgo de violencia física en su caso?
Si
No
6. ¿Está su caso vinculado a una situación de emergencia médica o de salud?
Si
No
7. ¿Ha recibido amenazas o intimidaciones relacionadas con su situación?
Si
No
8. ¿Cuál es su principal fuente de ingresos?
Trabajo formal
Trabajo informal
No tengo ingresos
Pensiones o jubilaciones
Ayuda económica familiar
Otro
Si selecciono otro, Especificar
Si selecciono otro, Especificar
Si selecciono otro, Especificar
9. ¿Recibe actualmente algún tipo de apoyo o subsidio del Estado?
Si
No
Si respondió sí, especifique cuál:
Bono Familiar
Pensión 65
Programa Juntos
Otro
Si selecciono otro, Especificar
10. ¿Cuál es su situación de vivienda actual?
Propia
Alquilada
Vivimos con familiares
Sin vivienda fija
Otro
Si selecciono otro, Especificar
11. ¿Cuál es su cobertura de salud actual?
SIS
ESSALUD
Seguro privado
No tengo seguro de salud
12. ¿Alguien más en su hogar depende de usted económicamente?
Si
No
Si respondió sí, indique cuántas personas dependen de usted
Niños menores de 18 años
Adultos mayores
Personas con discapacidad
Otro
Si selecciono otro, Especificar
13. ¿Ha tenido dificultades recientes para cubrir necesidades básicas como alimentación, salud o educación?
Si
No
Si respondió sí, explique brevemente
14. ¿Está enfrentando deudas o compromisos financieros que le generan estrés económico?
Si
No
15. ¿Ha perdido recientemente su empleo o ha tenido reducción de ingresos significativa?
Si
No
16. ¿Tiene alguna sentencia o denuncia relacionada con su caso?
Si
No
Si respondió sí, adjunte copia de la documentación relevante.
17. ¿Ha recibido ayuda legal o asesoría jurídica previamente para este caso?
Si
No
Si respondió sí, describa qué tipo de apoyo recibió y de quién
18. ¿Conoce o ha solicitado ayuda de alguna ONG, asociación o programa estatal que lo esté apoyando actualmente en este caso?
Si
No
Si respondió sí, indique el nombre de la institución
19. ¿Existen otras personas o instituciones que estén brindando apoyo emocional o psicológico en su situación?
Si
No
Si respondió sí, indique quiénes
20. ¿Autoriza a Gamarra & Asociados Abogados a usar la información proporcionada para evaluar su elegibilidad para el programa pro bono?
Si
No
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